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妙龄女子咳嗽4天,体检发现肺空洞,何方妖怪下重手?

08-29 南山呼吸 肺空洞 社区获得性MRSA肺炎 我要评论
病例简介
女,20岁 ,在校学生。因“咽痛咳嗽4天,发热咯血伴呼吸困难2天” 入住中西医结合科,次日转入我科。
▎现病史
患者4天前外出北京旅游后出现咳嗽、无咳痰,咽喉红肿疼痛,3天前因进食烧烤食物,咽痛加重,同时咳嗽,平卧位加重,难以入睡,伴声音沙哑。
2天前出现畏寒、发热,体温最高达38.8℃;咳嗽,咳较多血丝痰;气促,平静时即感胸闷、呼吸困难;活动时或深呼吸时加重。同时伴鼻塞,流清涕,四肢乏力,全身肌肉酸痛。
遂于外院急诊行胸部CT提示双肺多发片状实变影,考虑双肺感染(重症),予输液处理(具体不详)后退烧,其余症状未见好转,现患者为求进一步治疗就诊我院,门诊拟“肺部感染”收入住院。
患者起病以来,精神、睡眠、胃纳差,小便量少,大便量少粘腻,体重下降1.5 kg。
▎既往史和个人史
既往史:6年前曾患“急性阑尾炎”行“阑尾切除”术,既往一年内无住院史。 
个人史:原籍出生,否认疫区疫水接触史,否认传染病接触史,否认毒物、放射线接触史,无嗜烟、酒及其他不良嗜好。
▎入院查体
体温39.1℃;脉搏132次/分;呼吸46次/分;血压90/61 mmHg;吸空气SpO2 98%;
全身无皮疹,皮肤无疖痈,浅表淋巴结未触及;
呼吸浅促,强迫半坐卧位;
双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,右肺闻及吸气相细小湿啰音,左肺未闻及干湿啰音。心律齐,心率132次/分,心界正常,心音正常,无杂音。
▎中西医结合科诊治过程
入院诊断考虑:社区获得性肺炎治疗方案:莫西沙星抗感染,化痰
▎辅助检查
血常规:


凝血四项:
凝血酶原时间:19.7秒,PT国际标准化比值:1.69,凝血酶原活动度:48.0%,纤维蛋白原:5.29 g/L,活化部分凝血活酶时间:81.0秒,PTT比率:2.42,D-二聚体:3450 ng/mlFEU↑。
心梗鉴别六项:2-6无异常。
CX3生化八项、血气分析:


肝功八项:
总蛋白:60.6 g/L↓,白蛋白:33.9 g/L↓,直接胆红素:6.6 μmol/L↑
血脂四项:
低密度脂蛋白胆固醇:1.13 mmol/L
尿常规:
2-12:尿隐血:1 ,镜检红细胞:1-3/HP
BNP、血传播八项、粪便常规无异常。
床边胸片:


火 线 求 助 
入院后仍持续发热,呼吸急促加重,SpO2 96%(鼻导管吸氧3 L/分),呼吸频率最快达60-70次/分,强迫坐位,联系程璘令主任会诊后,次日转入呼吸内科。
诊治过程 
▎程璘令主任总结病例特点
青年女性,既往无任何基础病;急性起病,进展快;起病前有可疑流感等上呼吸道感染;临床主要表现为发热、咳嗽、咯血,伴明显呼吸困难,但无明显低氧,SpO2 96%(吸空气);血象不高或低下,双肺多发斑片状病灶,进展快;常规抗细菌治疗无效。
▎CAP临床诊断标准


符合社区获得性肺炎的诊断标准
符合重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准
主要标准:
需要气管插管行机械通气治疗;脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准:
呼吸频率≥30次/min;氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);多肺叶浸润;意识障碍和(或)定向障碍;血尿素氮≥7.14 mmol/L;收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。
▎转入诊断
考虑:
重症社区获得性肺炎;I型呼吸衰竭;凝血功能障碍。
▎病情严重程度评估


▎CAP分类:
需入院治疗、但不必收住ICU-可能的病原体。


▎入院后治疗
抗感染治疗:莫西沙星 400 mg qd 静滴;奥司他韦75 mg bid口服;止血、护肝、退热对症治疗等。
▎胸部CT

(胸部CT平扫 增强)(2-7)
两肺散在多发病变,对比外院CT,病灶较前实变并边缘伴磨玻璃影(考虑合并肺出血),性质待定,特殊感染(IPA?病毒性?)?小血管炎性病变?建议结合临床治疗后复查。
两侧胸腔积液,相应两下肺后基底段压缩性实变。
▎辅助检查
血常规:


凝血四项:
2-6:凝血酶原时间:19.7秒,PT国际标准化比值:1.69 ,凝血酶原活动度:48.0%,纤维蛋白原:5.29 g/L,活化部分凝血活酶时间:81.0秒,PTT比率:2.42;
2-9:纤维蛋白原:7.88 g/L,活化部分凝血活酶时间:46.8秒,PTT比率:1.40。
病毒:
九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测:阴性;咽拭子呼吸道病毒核酸检测:甲/乙型流感、甲型H1N1、H7N9、腺病毒均为阴性;
细菌:肺炎支原体血清学试验(凝集法):阴性痰细菌涂片:见革兰阴性杆菌及阳性球菌痰细菌培养:阴性血培养:阴性尿军团菌抗原:阴性
结核:多次痰找抗酸杆菌:阴性血T-spot:阴性痰TB-DNA、Gene X-pert:阴性
真菌:血G试验、GM试验:阴性痰真菌涂片:未发现真菌菌丝和孢子 痰真菌培养:阴性
心梗鉴别六项:无异常 。
CX3生化八项、血气分析:


肝功八项:
总蛋白:60.6 g/L↓,白蛋白:33.9 g/L↓,直接胆红素:6.6 μmol/L↑。
血脂四项:
低密度脂蛋白胆固醇:1.13 mmol/L。
BNP、血传播八项:阴性
尿常规:
尿隐血:1 ,镜检红细胞:1-3/HP。
粪便常规:无异常。
▎病情变化
症状:发热反复,仍气促,咳嗽咳痰,痰白质稠量少,气促、呼吸困难明显,间有胸闷胸痛,深呼吸加重,诉浑身无力
体征:体查:SpO2 98%(鼻导管吸氧3 L/分),神志清楚,呼吸浅促35次/分,双肺呼吸音降低,双肺闻及散在的干湿性啰音。


血常规、PCT:


影像学:胸片示双肺渗出影,部分吸收,部分增加,新发多发空洞影。

2-6                             2-8

2-9                         2-12
2-11胸水B超定位:双胸积液(量少,未予定位)。
思考 
▎疗效不佳——修正诊断?
1、易形成空洞坏死的急性感染性疾病:
A.细菌:金黄色葡萄球菌?肺炎克雷伯杆菌?铜绿假单胞菌?B.肺结核?C.侵袭性肺曲霉菌病?D.肺毛霉菌病?E.其他:奴卡菌?  
2、易形成空洞坏死的非感染性疾病
A.郎格罕组织细胞增生症?B.肉芽肿性血管炎GPA?(韦格纳氏肉芽肿)C.肺癌或淋巴瘤?
患者发热、咳嗽、黄痰,双肺从实变病灶,后迅速发展为坏死空洞,普通抗感染无效,考虑为急性感染性疾病——重症CAP,需注意一些特殊的病原菌。
▎重症CAP的主要致病菌
包括肺链、军团菌、腺病毒和金葡菌(特别是CA-MRSA)。


▎程璘令主任分析
对于无基础病,免疫功能正常宿主的重症CAP,其病原菌谱包括肺链、军团菌、腺病毒和金葡菌(特别是CA-MRSA),本患者流感和腺病毒相应检查均阴性,应用盐酸莫西沙星片治疗无效,不支持肺链和军团菌。结合患者流感后出现双肺大片实变病灶,很快出现空洞,血象不高,需高度怀疑CA-MRSA。同时也不能排除气道播散性肺曲霉菌。
▎考虑
抗感染方案调整停用莫西沙星 →亚胺培南西司他丁 利奈唑胺停用奥司他韦加用伏立康唑抗真菌
究竟是什么原因引起肺空洞? 


▼ 思路要对,出招要准 
纤维支气管镜:
2-14行纤维支气管镜检查:腔内未见异常,因咳嗽,未能完成活检。
肺泡灌洗液检查:
细菌:涂片见革兰阳性球菌;痰培养:金黄色葡萄球菌MRSA 1*10^3。
▼ 致病菌 
结核:Gene X-pert、TB-DNA、刷检结核菌涂片:阴性
真菌:曲霉菌抗原、隐球菌抗原:阴性;真菌培养:阴性
▼ 不支持结核、真菌 
风湿、免疫、细胞因子和肿瘤指标:肺肿瘤六项:鳞状上皮细胞癌抗原:1.7 U/mL↑ ;血沉:35 mm/h↑;免疫八项:补体C3:0.634 g/L↓,补体C4:0.174 g/L↓;抗核抗体定量、抗心磷脂抗体两项、血管炎三项、抗核抗体谱十一项:阴性;超敏CRP:203.20 mg/L↑;TBNK细胞检测:B细胞/淋巴细胞(CD3-CD19 )19.3 %↑;TH1/TH2细胞因子检测:IL-6:44.99 pg/mL↑。
不支持恶性肿瘤、结缔组织病  
▎疗效评价
症状:热退,气促缓解,咳嗽、咳痰减少,乏力消失;体征:SpO2 98%(鼻导管吸氧2 L/分),神志清楚,呼吸平稳20次/分,双肺呼吸音降低,双肺闻及散在的吸气相湿性啰音。
亚胺培南西司他丁利奈唑胺

                         血常规、PCT:


影像学评价:
胸部CT:双肺多发空洞逐渐吸收。


▎CA-MRSA肺炎定义
CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎(Community-acquired MRSA Pneumonia)是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株;在1年内无住院或与医疗机构接触史;无MRSA感染或定植史;无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
▎易患因素
身体密切接触体育运动项目(如橄榄球)的运动员注射毒品者 男性同性恋者 服兵役者 居住在教养院、民居或避难所中的人群 家畜、宠物饲养者及养猪的农户
已知有CA-MRSA定植史,或与CA-MRSA感染或定植者有接触史;感染流感后;以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史(在过去6个月内发生≥2次)。
▎CA-MRSA生物学特征
与HA-MRSA相比,CA-MRSA通常携带杀白细胞毒素(PVL)基因。PVL是一种杀白细胞的外毒素,可破坏人体白细胞,使人体遭受严重组织破坏,在儿童或成年患者产生坏死性皮肤损害和坏死性肺炎。
▎CA-MRSA肺炎临床特征
好发于健康儿童或年轻人;多有流感样前驱症状或皮肤软组织感染;很快出现呼吸急促(>40次/min)、咯血、高热(体温>39℃),通常无低氧血症;外周血白细胞正常或降低;与HA-MRSA肺炎相比,CA-MRSA常具有PVL,所以感染后肺部病灶进展迅速,影像上可出现实变、空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等,甚至表现为ARDS的改变;痰液或炎症组织中中性粒细胞少。
再行支气管镜——排除基础疾病
2-24支气管镜腔内未见异常;刷检涂片:未发现真菌,未见细菌,结核菌阴性;肺泡灌洗液:Gene X-pert、TB-DNA、曲霉菌抗原、隐球菌抗原:均阴性;深部痰、肺组织细菌 真菌培养:未见致病菌生长;支气管刷检涂片见大量坏死渗出物,有纤维素、中性粒细胞,未见癌细胞。
▼ 病原学阴性 
病理:(右下叶前段)送检肺组织,支气管粘膜下可见淋巴细胞浸润,肺泡腔内有大量纤维素渗出,肺组织可见有坏死,中性粒细胞渗出,脓肿形成,肉芽组织增生,未见血管炎。
▎特殊染色:
GMS(-),PAS(-),抗酸(-),革兰氏(-)。考虑组织改变为肺脓肿。
▼ 支持感染性 


思路缜密擒真凶,巧手抚肺促健康!
出院后继续使用利奈唑胺,出院1个月后复查CT:

3-27
▎最终诊断
重症社区获得性MRSA肺炎;I型呼吸衰竭
程璘令主任点评:
临床何时需怀疑CA-MRSA肺炎严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者;呼吸急促,严重咯血,但无低氧血症;外周血白细胞计数不高或低下;痰涂片中性粒细胞少;从实变发展到坏死空洞,胸部病灶发展快;涵盖苛养菌、非典型致病原,特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时;具有以上因素需高度怀疑PVL阳性CA-MRSA肺炎
专家简介

占扬清教授
主治医师,博士研究生 广东省胸部疾病学会弥漫性实质性肺疾病多学科专委会委员 《临床与病理杂志》青年编委 Clinical Respiratory Journal审稿人  主要从事呼吸道病毒感染、肺真菌病、临床药物验证研究 发表第一作者SCI文章5篇
专家简介

程璘令教授
广州呼吸健康研究院教授、主任医师中华预防感染防控分会青委会副主委中国医师协会呼吸分会感染学组委员广东省医师协会呼吸科医师分会慢性气道疾病专业组委员美国胸科协会(ATS)会员《实用医学杂志》编委美国国立健康研究院(NIH)医学博士后荣获2012年广东省科学技术奖励二等奖

温馨提示:内容来源于网络,真实性待查。疾病治疗请找权威医生。

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