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第十七届中国介入心脏病学大会(CIT2019)|寿锡凌:ACS合并高出血风险患者PCI术后双抗的复杂性


缺血与出血平衡是ACS患者抗血小板治疗关键
抗血小板治疗是一把双刃剑,在改善缺血的同时优惠增加出血风险。出血是ACS患者远期不良预后的独立危险因素。


近年来临床研究的更新和治疗理念的变迁。
出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分

应当对CRUSADE评分高的患者进行高度关注。
PRECISE-DAPT评分主要是给出血加分。PRECISE-DAPT评分≥25分时,出血风险增加,应当缩短双抗治疗。
DAPT评分主要是给缺血加分。DAPT评分≥2分时,缺血风险增加,应该延长双抗治疗。
综合考虑缺血和出血评分,更加重视高危人群。
出血风险有可控和不可控因素。
优化抗栓策略,规避ACS患者出血风险
桡动脉进入是指南推荐的避免出血途径。
ACS患者超过1/3合并肾功能不全,他们是院内出血的高风险人群。

替格瑞洛在肾功能不全患者中应用,与氯吡格雷相比,主要终点事件发生率下降,大出血风险相似。但在透析患者中缺乏证据。
氯吡格雷在透析患者中有相关研究,安全性良好,与安慰剂比较没有增加出血风险。
2017年ESC指南对STEMI+肾功能不全患者的推荐。阿司匹林对5期需要透析的病人不需要剂量调整,氯吡格雷同样不需要调整。替格瑞洛没有推荐。
对于消化道出血风险要进行评估与预防。

氯吡格雷消化道出血风险低于阿司匹林。但有新研究认为阿司匹林+PPI在预防消化道不良出血方面优于氯吡格雷。
对于缺铁性贫血患者,应限制使用DES支架,考虑到延长DAPT的时间。
对于卒中/短暂性脑缺血发作患者,需在病情稳定2~8周后再考虑启用双抗,可以先启用氯吡格雷,随后再用双抗。
对于高龄东亚人群,替格瑞洛在≥75岁患者中的TIMI大出血风险明显高于氯吡格雷,这类人群在考虑双抗治疗时应当慎重。
ACS合并房颤患者要选择抗凝药物,因此出血风险增加。一定要权衡缺血和出血风险,进行抗凝和抗栓时要特别关注。


2018ESC指南强调,对这类患者在选择口服抗凝药物时,应当考虑到新型口服抗凝药NOAC优于华法林(VKAs),给病人尽量考虑双联治疗。高出血风险患者从起步就可以考虑双联治疗。此外,口服抗凝药物在应用过程中应当考虑最低剂量。病人在12个月以后应该停止抗血小板治疗。利伐沙班的推荐剂量为15mg qd而非20mg qd。达比加群的推荐剂量为150mg bid而非110mg bid,因为110mg会增加心梗风险。不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗药物。高出血风险患者可以考虑1+11或直接进行双联治疗。

STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛,但在溶栓48小时后可以换用替格瑞洛。
GPIIb/IIIa抑制剂只在有无复流、慢血流或者血栓并发症时才可以考虑使用。
比伐卢定虽然在国际多个指南中被降级,但2018年欧洲某专家共识中还是认为比伐卢定获益不能忽略。
在选用时长时,对于稳定性的冠心病患者,考虑高出血风险,双抗可以缩短到1-3个月。对于NSTEMI和STEMI患者,尽量缩短到6个月。
总结:

温馨提示:内容来源于网络,真实性待查。疾病治疗请找权威医生。

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